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葫蘆島市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施細則(征求意見稿)

時間:2019-11-13來源:市醫保局

  按照《葫蘆島市人民政府印發關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案的通知》(葫政發〔201915號)要求,葫蘆島市醫療保障局起草了《葫蘆島市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施細則(征求意見稿)》,現面向社會公眾征求意見。 

  征集意見截止時間:20191210 

  聯系人:葫蘆島市醫療保障局 待遇保障科 王超 

  聯系電話:0429-2888810 

    反饋郵箱:[email protected] (郵件請注明“意見征集反饋”)

  

第一章 總 則 

  第一條 根據《葫蘆島市人民政府關于印發整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知》(葫政發〔2019〕15號)文件精神,建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度,制定本實施細則。

  第二條 我市整合城鄉居民醫療保障制度堅持以市級統籌,分級負責;以收定支,收支平衡;有序銜接,平穩過渡;保障基本,提升質量為基本原則。

  第三條 葫蘆島市醫療保障行政部門是我市城鄉居民基本醫療保險的主管部門;市、縣兩級醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險業務辦理工作。

  財政、稅務、衛健、人社、民政、扶貧、教育、公安、市場監管等有關部門,按照職責范圍配合做好城鄉居民基本醫療保險工作。

  第四條 城鄉居民基本醫療保險基金構成:

  (一)參保居民個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費。

  (二)各級政府的補助資金。

  (三)城鄉居民基本醫療保險基金的利息收入。

  (四)社會捐助的資金。

  (五)依法納入的其他資金。

  第二章 參保繳費 

  第五條 城鄉居民基本醫療保險參保范圍包括:

  (一)具有本市戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險應參保范圍的城鄉居民。

  (二)本市轄區內的各類大中專院校、中小學校在校學生以及幼兒園兒童。

  (三)具有本市戶籍,因企業特殊困難未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉低保對象、特困人員和建檔立卡貧困人口等貧困群體。

  (四)經戶籍所在地醫保部門出具沒有參加醫療保險和城鎮職工養老保險證明,取得本市居住證的外來非從業人員。

  第六條 城鄉居民以本人身份證信息為依據進行參保登記,參保登記方式如下:

  (一)在校學生和幼兒園兒童以學校為參保單位,不受戶籍限制,由學校統一到醫保經辦機構辦理參保登記工作。

  (二)城鄉居民參保以家庭為參保單位,參保人持戶口薄和每個人的身份證在戶籍所在地醫保經辦機構進行參保登記核定工作。

  (三)城鄉低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等貧困群體由所在地民政和扶貧部門統一到醫保經辦機構辦理參保登記手續。

  (四)具有本市戶籍,懷孕28周以上的孕期母親可為未出生的嬰兒(以下稱準新生兒)到戶籍所在地醫保經辦機構辦理參保登記,同時提供母親戶口簿、孕婦滿28周體檢B超單、準生證原件等資料。

  (五)外地戶籍人員持居住證、身份證和相關資料到現居住地醫保經辦機構辦理參保登記工作。

  (六)各鄉鎮、村、學校和相關部門負責對參保資料進行審核匯總工作。

  第七條 城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合。繳費標準由市醫療保障行政部門、市財政部門和市稅務部門根據國家和省有關規定,結合經濟社會發展和本市情況每年確定一次,并向社會公布(2020年個人繳費標準為每人280元)。城鄉低保對象、特困人員和建檔立卡人口貧困等群體參保的個人繳費部分,按照相關規定給予補助。

  第八條 城鄉居民基本醫療保險按年度實行預繳費制,參保城鄉居民必須一次性繳納全年的基本醫療保險費。每年7月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費期,于次年1月1日至12月31日享受城鄉居民基本醫療保險險待遇。

  第九條 首次參保人員集中參保繳費期后申報繳費的,設置3個月待遇等待期;延續參保人員集中參保繳費期后1-6月份期間申報繳費的,也設置3個月待遇等待期;6月份以后不受理本年度的延續參保繳費;下列情況不設置待遇等待期:

  1.在校學生和幼兒園兒童首次參保從本年度繳費次日起至次年的12月31日享受待遇。

  2.參保準新生兒自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇;新生兒自出生之日起3個月內辦理當年參保繳費的,從繳費次日起至當年12月31日止享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

  3.城鄉低保對象、特困人員和建檔立卡人口等貧困群體參保不設待遇等待期,從繳費次日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

  第十條 全市稅務部門負責城鄉居民基本醫療保險費的征繳工作,具體征收管理辦法由稅務部門另行制定。

  第三章 變更接續 

  第十一條 已參保繳費的城鄉居民,由于調出、死亡和變更等原因,在集中參保繳費期和待遇等待期內可以辦理退費手續;在待遇享受期間不辦理退費手續。

  第十二條 城鄉居民基本醫療保險轉為城鎮職工醫保時,需到就業所在地醫保經辦機構辦理城鎮職工醫保手續,在開始享受職工醫保待遇時,同時中止享受原城鄉居民基本醫療保險待遇。

  第十三條 城鎮職工轉為城鄉居民基本醫療保險時,應在城鎮職工醫保中斷繳費后及時辦理停保手續,依據規定辦理城鄉居民參保手續繳費后,按照城鄉居民基本醫療保險政策規定享受待遇。

  第十四條 在城鄉居民基本醫療保險參保年度內,轉為城鎮職工醫療保險,未辦理當年退費手續的,申請恢復城鄉居民基本醫療保險時,不再重復繳費。

  第十五條 整合城鄉居民基本醫療保險制度后,城鄉居民應逐年連續繳費,對于中斷繳費的參保人,二次參保時本年度住院醫療費報銷比例降低5%。

  第四章 醫療保險待遇 

  第十六條 參保城鄉居民符合基本醫療保險政策范圍內的特慢病門診和住院醫療費,由統籌基金按規定支付待遇,城鄉居民基本醫療保險最高支付統籌內限額費用6萬元。

  第十七條 城鄉居民基本醫療保險門診統籌。

  (一)普通門診統籌。門診統籌定點醫療機構可以選擇村級和鄉鎮(社區)以上門診統籌定點醫療機構各一家,或鄉鎮(社區)以上定點醫療機構一家。年度累計起付標準為100元,政策范圍內報銷比例為50%,年度累計最高限額300元,其中:村級門診定點醫療機構起付標準以上最高限額50元。

  (二)門診特慢性疾病。門診特慢性疾病實行準入制度。由醫保行政部門負責組織門診特慢病鑒定工作,患有特慢性疾病的城鄉居民,從獲得門診特慢病資格次月起,在定點醫療機構門診就醫可以報銷醫藥費用,年度門診就醫起付標準為600元,政策范圍內統籌基金報銷比例為60%,特慢病門診與住院年度共同累計。

  (三)門診特病定點供藥病種

  門診特病定點供藥病種,需經市級醫保行政部門組織進行鑒定,城鄉居民參保患者門診特殊疾病靶向治療病種的口服抗癌藥等高值藥品實行特病定點供藥管理,個人先行自付30%后納入城鄉醫保基金支付范圍,按照醫保規定支付待遇,特病門診與住院年度共同累計。

  第十八條 城鄉居民參保享受住院基本醫療保險待遇,城鄉居民基本醫療保險基金支付起付標準:

  在統籌地區內(本市)住院的起付標準為:一級以下(含一級)醫院300元,二級醫院500元,三級醫院800元,統籌地區外(市外)轉院、異地急診、未辦理轉院手續住院的起付標準為1500元,異地安置人員、異地大學生及外出務工人員起付標準與本市同等級醫院相同;城鄉居民參保人員年度內二次以上住院的起付標準降低50%。

  第十九條 參保城鄉居民在定點醫療機構所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費,在起付標準以上、最高支付限額以下部分,基金按照以下比例支付:

  (一)統籌地區內

  1.一級以下(含一級)醫院:起付標準(首次300元)-2000元(含2000元),報銷比例為80%;2000元以上,報銷比例為75%。

  2.二級醫院:起付標準(首次500元)-5000元(含5000元),報銷比例為60%;5000元-10000元(含10000元),報銷比例為75%;10000元以上,報銷比例為70%。

  3.三級以上(含三級)醫院:起付標準(首次800元)-15000元(含15000元),報銷比例為50%;15000元-30000元(含30000元),報銷比例為65%;30000元以上報銷比例為60%。

  (二)統籌地區外

  1.經具有轉院資格定點醫院審批,報醫保經辦部門審核備案,轉診到在統籌地區以外(市外)住院及異地急診住院報銷標準比本市三級醫院降低10%;

  2.沒有辦理轉診手續和異地安置手續且不符合異地急診住院受理標準的,在統籌地區以外(市外)當地醫保定點醫院住院治療報銷比例為25%,由參保地醫保經辦機構對發生費用進行審核報銷。

  3.辦理異地就醫手續,外出務工人員、異地大學生、異地安置人員報銷比例與本市同等級醫院相同。

  第五章 住院轉院管理 

  第二十條 跨自然年度住院的參保患者,在出院結算時,按相應年度將基本醫療保險待遇分別進行計算累計。

  第二十一條 參保患者需持本人社會保障卡就醫。因丟失、急診等原因,未能提供社會保障卡的,應向定點醫院說明情況,并在3個工作日內(節假日順延)補辦、補交。

  第二十二條 市內醫療機構無足夠條件診治搶救的危重患者、市內醫療機構無設備或無技術檢查治療項目、經本市三級甲等醫院或具有外轉資格醫療機構檢查會診仍未確診的疑難病癥參保患者,可以轉外市就醫。

  第二十三條 參保人員辦理跨省異地安置及轉診備案時,一律備案到就醫市(包括地級市和直轄市),海南省和西藏自治區備案到省級,省內轉診備案時,按照省內上級部門的相關規定執行。

  第二十四條 非轄區內戶籍的學生法定假日、寒暑假、休學期間在戶籍地或實習期間在實習地因住院發生的符合統籌基金支付的醫療費用執行參保地支付標準。

  第二十五條 參加我市城鄉居民基本醫療保險人員,年齡達到60周歲并辦理市外居住地證明和未成年人因監護人外出務工,隨監護人長期異地居住且無法在當地參保的,以及外出務工或創業、就業時,未在當地參保且已取得當地居住證明,可以辦理異地就醫備案,享受異地就醫結算待遇。

  第二十六條 城鄉居民基本醫療保險參保人員在享受城鄉居民基本醫療保險待遇期內,符合計劃生育政策規定,女性參保人員因生育分娩發生的住院醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍。

  第二十七條 下列情形之一所發生的醫療費,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付:

  (一)應當從工傷保險基金中支付的。

  (二)應當由第三人負擔的。

  (三)應當由公共衛生負擔的。

  (四)在國外、港、澳、臺地區就醫的。

  (五)未經批準,在非定點醫療機構就醫。

  (六)毒品、麻醉藥品成癮癥、戒毒、戒煙、自殺等發生的。

  (七)不符合國家法律法規或國家和省、市有關城鄉居民基本醫療保險支付范圍規定的費用。

  第六章  醫療服務管理 

  第二十八條 定點醫療機構要公示城鄉居民基本醫療保險有關政策、醫療服務管理制度、服務流程、醫療服務收費標準及藥品價格等。設置投訴電話,接受參保城鄉居民監督。

  第二十九條 入院、出院的標準應參照《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》執行,出院時應向患者提供住院費用明細清單。

  第三十條 定點醫療機構必須認真核對參保患者所持的社會保障卡,做到實名制就診,并做好接診、用藥、檢查、住院治療等各個環節的管理和審核工作。

  第三十一條 出院患者所帶藥品應為主要診斷用藥,并在病歷上應有相關醫囑及用藥記錄。注射用藥不能作為出院帶藥,出院時如附加攜帶注射用藥、與治療疾病不符的藥品、輔助檢查等,不予支付。

  第三十二條 定點醫療機構向參保患者提供超出城鄉居民基本醫療保險范圍的醫療服務,須事先征得參保患者或其家屬同意,并由患者本人或家屬簽字,否則,參保患者有權拒付相關費用。

  第三十三條 定點醫療機構要保證計算機系統與醫保經辦機構數據傳輸、結算的時效性、準確性及完整性,將信息系統日常管理工作納入考核指標。

  第七章 醫療費用結算 

  第三十四條 在定點醫療機構住院、門診特慢病種或門診統籌發生的醫療費用,實行基本醫療、大病救助和醫療救助“一站式”結算。自費和自付部分個人承擔;基金支付部分,由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。

  第三十五條 已辦理外轉院及異地安置的參保人因特殊情況不能異地就醫直接結算的,發生的住院醫療費用由個人先行墊付,出院后持參保人住院病歷、住院收據、費用總明細、住院診斷書、身份證、社保卡原件等相關材料手工結算,外轉院的到轉出醫院審核結算,異地安置的到所在地醫保經辦部門審核結算。

  第三十六條 城鄉居民在本地或異地醫療機構發生的門(急)診搶救治療期間死亡的醫療費納入統籌基金支付范圍,按住院標準享受相應待遇,由醫保經辦機構審核結算。

  第三十七條 城鄉居民基本醫療保險基金與定點醫療機構的醫療費用結算采取總量預付控制的,單病種結算為主,多元化復合式結算方式進行結算。

  第八章 醫保基金監管 

  第三十八條 城鄉居民基本醫療保險基金實行市級醫療保險基金財政專戶管理,專款專用,不得擠占挪用。

  第三十九條 醫保經辦機構要根據城鄉居民基本醫療保險費的到帳信息,做好財政補助資金的申報工作。

  第四十條 要嚴格按照規定和計劃支付,做好會計核算和統計報表工作;要建立健全基金運行風險預警機制,對基金運行實行動態分析和監控。加強基金監督,嚴格規范基金支出,確保基金運行安全。

  第四十一條 醫保經辦機構年終前要核對城鄉居民基本醫療保險基金的各項收支,清理往來款項,同稅務、銀行、財政城鄉居民基本醫療保險基金專戶對帳,并進行年終結帳,對重要指標進行財務分析,接受有關部門的監督檢查。

  第四十二條 定點醫療機構有不按入院標準收治住院、分解住院或讓未治愈的患者出院、冒名頂替、掛床住院、濫開目錄外藥品和濫檢查、濫治療等不執行城鄉居民基本醫療保險有關規定或違反協議規定行為的,醫保經辦機構要采取拒付費用、暫停結算、終止服務協議等措施,依據服務協議規定處理,涉嫌違法犯罪的移交公安機關處理。

  第四十三條 參保城鄉居民必須自覺遵守城鄉居民基本醫療保險有關規定,不得將社會保障卡轉借他人就醫,不得偽造、涂改醫療文書及收費單據等。利用上述手段套取城鄉居民基本醫療保險基金的,追回套取的醫保基金,并按相關政策規定處理,涉嫌違法犯罪的移交公安機關處理。

  第九章 附 則 

  第四十四條 本細則由市醫療保障局負責解釋。

  第四十五條 本細則自2020年1月1日起施行。

  2019年11月29日     

責任編輯:劉強 關閉窗口
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